監察院調查報告指出,恩恩案為國內首例兒童感染新冠肺炎引發腦水腫致死案例,誠屬憾事,然對台灣醫療帶來諸多正面影響,促使衛福部亡羊補牢,修正放寬緊急自行就醫條件、明訂兒童重症警訊症狀、制定臨床治療準則、開設學齡前兒童就醫綠色通道等改善措施,保護許多兒童生命。衛福部應以本案為鑑,持續深入檢討緊急送醫過程中凸顯之各項問題,於制度面根本改善,強化兒童緊急醫療應變措施;並請該部追蹤關懷受創傷之家屬,給予必要之支持。
針對新北市府,監察院報告表示,就「機關職責」而言,新北市府於本案緊急送醫之行政程序、行政效能上確有諸多應予改善之缺失,相關2局處未能有效聯繫,應予檢討。惟該府消防與衛生機關第一線處理人員長期肩負防疫重責,又查本案錄音譯文顯示,該等人員接獲進線後已進行處理,醫學專家於本院諮詢時認為,尚難對「個人」課以怠失之責。請新北市政府確實檢討改善執行面相關問題,避免爾後再生類此案例。
至於前新北市消防員質疑新北市消防局動員科室職員「網內互打假報案」,造假演出且影響救災勤務等情。調查報告查明指出,新北市消防局救災救護指揮中心於恩恩家屬前往該局聽取錄音檔時,動員防疫派遣中心2名輪值人員撥打119行政分機,並由119人員5人接聽,總計進行9通電話測試,雖據該局檢討表示,目的係為使家屬瞭解案發當日119業務繁忙,每通測試通話內容時間僅約5秒,並未影響救災勤務等語,惟該局在恩恩家屬不知情下動員模擬,引發內部同仁不滿而對外爆料,徒生「造假演戲」之無謂爭端,有失謹慎,請該府督促所屬確實檢討改進。
侯友宜上午主持治安會報,接受媒體聯訪時被問到此事,僅簡短回應,目前還沒看到糾正內容,「等看到進一步糾正的內容,我會跟大家來做一個說明。」而恩恩爸則表示,監察院都糾正了,市長到底何時可以跟他見面?侯友宜再次表示感謝各界意見,尊重恩恩爸,也「感同身受」。