加速新藥給付接軌國際治療準則 晚期肺癌首重降低腦轉移、有效延長存活期

台灣臨床腫瘤醫學會理事長賴俊良醫師表示，雖然第一期5年存活率有94.6%，但是只占診斷的少數，第四期的肺癌病患5年存活率已驟減剩13.1%。因此要提升肺癌存活率，最迫切的就是強化晚期病人的治療策略，按照國際治療標準給付更新的藥物，有效延長存活期，才能朝５年內晚期肺癌存活率倍增目標邁進。

依據研究顯示，非小細胞肺癌(包含肺腺癌)患者中，亞洲黃種人EGFR基因突變發生率(40-55%)高於歐美白人(5-15%)，其中台灣肺癌患者約有55%帶有EGFR基因突變，而該族群也有較高的復發和轉移風險。賴俊良醫師強調，依據基因檢測結果，投以相對應較有效的標靶藥物治療，達到降低腦轉移或提升腦轉移的治療效果、延長整體存活期(overall survival)，是晚期肺癌治療的重要考慮。

國際治療指引、亞洲先進國家 皆將第三代標靶藥列為晚期肺癌第一線治療首選

權威性NCCN肺癌治療指引已建議，針對晚期非小細胞肺癌具有EGFR Exon 19 Del基因突變或L858R基因突變的患者，第一線治療應優先選用第三代標靶藥。然而可惜的是，台灣礙於健保財務衝擊限額考量，給付第三代標靶藥作為第一線健保用藥的對象，卻從原先EGFR Exon 19 Del基因突變且「無腦轉移」的病患，限縮為EGFR Exon 19 Del基因突變且「有腦轉移」的病患。反觀鄰近國家例如日本、新加坡和即將給付的韓國，則無條件上的限制，無論具有EGFR Exon 19 Del或L858R基因突變的患者，皆全面給付第三代標靶藥作為第一線治療用藥。

第三代標靶藥在台灣的給付歷程可說是一波三折，直接衝擊晚期病人用藥權益！歷經5年申請，通過後的給付條件一開始就比他國嚴苛，後因健保財務限制給付對象遭限縮，讓台灣晚期肺癌標靶治療未能接軌國際治療準則。相較之下，台灣等於有近8成的EGFR突變晚期肺癌病人被健保排除在外，僅能自費使用第三代標靶藥，或選擇前兩代有健保給付的標靶藥。賴俊良醫師補充，對抗EGFR基因突變的標靶藥目前已經開發到第三代，其副作用與抗藥性遠低於前兩代，通過血腦屏障的效率較好，有較高的腦中治療濃度，因此能降低腦轉移不可控的風險，且臨床實證是唯一可有效延長整體存活期的突破性標靶藥，理論上應優先使用作為晚期肺癌第一線治療藥物。

高達2/3晚期病人無法接續使用第三代標靶藥

雖然第三代標靶藥物已是國際治療指引建議的首選第一線用藥，然而多數晚期肺癌病患只能隨健保條件妥協，選擇自費或回頭使用前兩代的標靶藥。在現行健保制度下，雖有給付一、二代標靶藥作為無腦轉移的晚期肺癌病人第一線用藥，後續治療失效出現抗藥性後，需再次採檢確認，如具有EGFR T790M基因突變，方可於二線接續使用第三代標靶藥。使用一、二代標靶藥後有半數病人會在1年內出現抗藥性，然而台灣近年研究發現，約莫2/3的國內病人無法接上第三代標靶藥。原因來自再次採檢上的諸多困難，包含採檢到無效組織、腫瘤已轉移到腦部、脊椎等組織不易採檢或採檢風險較高的部位、病人狀況很差已無法採檢等。且亞洲今年最新研究也發現，超過8成使用一、二代標靶藥的患者後線無法接上第三代標靶藥，且這群病人的存活期相較接得上第三代標靶藥的病人，足足少了十個月。

病患為申請健保折騰一年 盼按照國際治療指引來給付癌藥

賴俊良醫師表示，兩年前有一位70歲的肺腺癌患者，被診斷是EGFR基因突變且已腦轉移，由於當時健保規範限用於沒有腦轉移的病人，因此無法在第一線健保給付下使用第三代標靶藥。後續惡化時，經歷多次採檢，包括自費使用液態切片(liquid biopsy)，耗費大量時間、精力、金錢，仍無法順利取得T790M基因突變的證據，無法接續於二線使用第三代標靶藥。且健保又規定惡化期間若使用其他治療，即使後來條件符合也不能使用，因此這名病患硬生生等到腫瘤長到夠大才開刀採檢，確認具有EGFR T790M基因突變，終於申請到健保給付的第三代標靶藥。極其幸運的是一年過去了，這段時間病情沒有急速惡化，但並不是每個晚期患者都有這種運氣能撐過一年的折騰。

賴俊良醫師補充，若已有突破性的新藥且臨床實證明顯優於其他藥物，又是國際治療指引建議的第一線治療首選，病人卻因為健保財務限制而錯失治療最佳時機，甚至治療走回頭路等都是醫師不樂見的。晚期肺癌治療等於是在和時間賽跑，病人亟需新藥救命更需仰賴健保馳援。盼望政府能正視有EGFR基因突變的晚期肺癌病人對第三代標靶藥的治療需求，接軌國際放寬第三代標靶藥物的健保給付規定，病人越早用藥會有更好的存活率，同時也能降低後續健保醫療支出等社會成本。