中研院院長廖俊智13日至立法院報告P3實驗室人員染疫之調查進度。(翻攝自國會頻道YouTube)
生活 2021.12.13 12:11 臺北時間

中研院染疫案初步調查「6大疏失」 陳時中:究責不限層級

記者|林坤緯

中研院P3實驗室一名前實驗人員(案16816)感染新冠肺炎,中研院院長廖俊智13日至立法院社福與衛環委員會進行相關專案報告,並初步歸納6大疏失,包含未依SOP通報遭老鼠咬、疑新進人員未獲得足夠訓練等,更提到未遵守穿脫防護裝備流程的不只遭感染實驗人員1人。

廖俊智13日就「中央研究院P3研究室實驗人員確診新冠肺炎感染途徑及後續防疫因應作為」,至立法院說明調查進度並備質詢,首先承認中研院對生物安全的管理不夠完善,也為此表示歉意。

廖俊智表示,調閱11月24日的錄影帶後,發現當天有3人進到P3實驗室內,案16816操作的應為英國變種病毒Alpha與Delta病毒實驗鼠,不過因各方說法、紀錄與影片畫面有些出入,仍須多方比對。

依照P3實驗室標準流程,應在「生物安全櫃」中進行小鼠實驗,不過錄影帶卻顯示,案16816當天並未依照生物安全櫃中操作小鼠。另外,11月24影帶記錄中,3人離開P3實驗室後,僅有1人按照標準流程脫穿防護裝備,案16816也未依流程進行。廖俊智指出由於案16816為新進人員、仍在訓練中,疑似未得到足夠的操作訓練。

關於案16816的遭咬傷事件,案16816於10月中旬第1次被咬傷時,有向實驗室負責人通報,不過當時判斷為低風險事件,因此未向上通報,僅叮嚀個案進行自主健康監測。第2次咬傷事件則可能發生於11月22日至26日間,但因第1次通報時並未獲正面回應,因此第2次時案16816並未通報。

廖俊智也提出初步調查結果後,所歸納出的6大疏失如下:

1.鼠咬意外事故未依院內環安衛規定及該實驗室之SOP通報。

2.實驗室環境污染疑似操作未遵照該實驗室SOP,包含未在生物安全櫃中操作小鼠,責任歸屬仍待確定。

3.個人防護裝備穿卸流程未完全依照SOP,責任歸屬仍待確定。

4.新進人員仍在訓練中,疑未得到足夠之操作訓練。

5.實驗室操作過程中,未有管理或資深人員於中控室監控。

6.單位及院方應加強督導,重新審視督導機制。

針對個案疑似受訓期未滿就進入P3實驗室操作究責問題,指揮中心指揮官陳時中會前受訪時表示,須等調查結果出爐,該懲處誰就依法辦理,不排除任何層級。

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