北市某防疫旅館出現居檢者確診案例，旅館方獲報後，疑似旅館人員因確診者與另一房客的房號剛好顛倒過來後一樣而搞錯，加上2人都同一天入境，而消防局救護人員也並未在當下核對身分，因此才發生這起烏龍事件。

最後文山區某醫院的醫護人員在採檢該被錯送者時，發現個案呈現陰性反應，認為不對勁，而確診者在飯店又遲遲等不到救護車，最終才發現送錯人，而真正的確診者當天也已經趕緊送醫。

北市衛生局要求人員與防疫旅館之間的溝通都要留下文字紀錄，也要求救護車載送確診者之前，須查核個案資料。北市府觀傳局觀光產業科科長闕玉玲22日晚間表示，旅館有與衛生局確認要送醫的房客資訊，然而雙方資訊不一致才導致送錯居檢者的事件，市府內部已檢討流程，往後防疫旅館通知房客就醫或採檢時，務必確實核對資料。

基層醫療協會祕書長羅源彰也建議，防疫旅館在SOP上是否能增加類似三讀五對的作法，畢竟醫療院所有三讀五對都還是可能出錯，若沒有類似流程，可能出錯的比例會更大。