指揮中心日表示，23日召開的生物安全專家調查小組會議，針對中研院提供動物生物安全第三等級(Animal Biosafety Level 3, ABSL-3)實驗室內部調查報告，以及調查小組先前進行中研院相關人員訪談紀錄與實驗室內部監控影帶及資料，討論造成實驗室感染之可能原因。經初步調查結果如下：

一、ABSL-3實驗室人員進行實驗操作時，未依規定穿著C級防護裝備(包括連身型防護衣、N95口罩、雙層手套、護目鏡及鞋套等)；並且在穿脫個人防護裝備(Personal Protective Equipment, PPE)以及使用生物安全櫃(Biosafety cabinet, BSC)方面，皆未遵守該實驗室訂定之標準作業程序(Standard Operating Procedures, SOP)。

二、生物安全會未依「感染性生材料管理辦法」規定，每年落實對實驗室辦理內部稽核；亦未追蹤ABSL-3實驗室之新進人員相關訓練考核完成情形。

三、實驗室人員需再加強教育訓練，並落實訓練後考核機制，以及辦理個人防護裝備之實體演練，確認人員對於個人防護裝備穿脫的認知程度。

四、另有部分調查細節尚待釐清，將請中研院再提供該實驗室人員進出實驗室之電子紀錄、監控影帶以及工作紀錄等，予調查小組確認。

指揮中心說明，調查小組將於釐清相關事實後，完成最終調查報告，屆時再由指揮官統一對外說明。另對於中研院未依「感染性生材料管理辦法」規定，落實單位內部生物安全事務之監督及管理情事，將於彙整相關違規事實後，依《傳染病防治法》第34條及第69條規定，對中研院進行裁處，從重處以最高罰鍰新臺幣十五萬元。

指揮中心提醒，國內持有、使用、輸出入、保存及處分第2級危險群以上病原體及生物毒素之設置單位，單位生物安全主管及生物安全會，應依法落實對單位內部生物安全事務之監督及管理，以確保所屬實驗室之生物安全無虞。