火車狠狠撞上隧道口，這一幕每回看見，依舊讓人觸目驚心，去年4月2日太魯閣號經過清水隧道時，撞上異物整列翻覆，造成49死、213人輕重傷，經過一年調查，運安會公布最終調查報告。

運安會專任委員李綱表示：「在這個事故裡面我們發現，完全沒有門禁管理人員，而監造沒有適當監督，又是因為交通部鐵道局，還有專管對於這個督導跟查核不足的原因報告中，列舉五大肇因，包括連假停工期間違規施工，而工地主任開的大貨車，前一天得知電瓶電量不足，隔天開到一半熄火後，又擅自移動挖掘機接電，而後又使用吊帶固定大貨車，卻因為強度不足最後滑落邊坡，事發後又因為沒帶無線電，無法即時通報台鐵，導致司機員出隧道口時只有六秒可以煞車 ，最後以1117公里的時速出軌翻覆。」

主任調查官林沛達說：「所以在這個部分，我們確認是有工程人員趕工的壓力，沒有辦法掌握施作程序跟工班的不足，這代表說這位廠商是沒有辦法具有履約能力。」

運安會針對台鐵、交通部鐵道局、營建署，以及公共工程委員會提出各項改善建議，包括台鐵應把臨軌施工規範納入契約，重新檢視追加工期的計算方式，列出車廂撞擊緩衝區，站票區域限制等總共九項，更直指鐵道局監理、施工一把抓的模式，角色分工不清卻遲遲未改善。

運安會專任委員李綱指出：「我們沒有看到說鐵道局監理把它當作首要的考訓用，應該是要分離的，卻沒有任何的進展，種種問題絕非只是個案，只是對家屬而言，最希望的還是相關單位積極改善，讓大家能真正安心搭火車。」