這起事件於9月29日發生，台中大里仁愛醫院為40多名洗腎病患接種第二劑AZ疫苗，原本一人應施打0.5c.c.劑量，但醫護人員只施打了0.1c.c.，醫院事後清點劑量發現數字不對，緊急通報衛生局，並聯繫未接種足量疫苗的民眾補打。

台中市衛生局表示，已在10月2日派遣專員釐清事件，疑似因交班人員未交接訊息錯誤，且為三讀五對導致，衛生局已要求院方加強人員訓練，提交異常事件檢討報告，並停止該醫院疫苗接種，如有違反傳染病防治法等規定，將依法處理。

而未施打足量疫苗的40多位民眾，依疾病管制署規定，通知民眾補打，除了4位民眾因個人因素未補接種，其餘皆補接種完成，目前都沒有不良反應，醫院也會成立專案小組，追蹤患者施打後的情況。